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Nous vous remercions de votre intérêt envers la campagne publique de sensibilisation sur le VPH de la SOGC.

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Appellation : M.   Mme   Dr   Prénom: * Nom: * Omnipraticien Spécialiste :  Autre professionnel de la santé :  Inf. aut. Sage-femme aut. Enseignant Organisateur d'activités Clinique/école/nom de l'établissement : * Adresse postale d'affaires : Nous pouvons seulement envoyer à une adresse d'affaires professionnelle Adresse : * Adresse : Ville : * Province: * --Choisir-- Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Territoires du Nord-Ouest Terre-Neuve-et-Labrador Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Yukon Code postal : * Boîte postale : No de téléphone : * (avec l'indicatif régional) Node télécopieur :  (avec l'indicatif régional) Adresse de courriel : *

Renseignements divers :

Si le matériel est requis pour une activité particulière, veuillez indiquer la date : Commentaires :

Ressources :

Dépliant sur le VPH à l’intention des adolescents  : *Nouveau Consultation en format PDF (1 emballage = 50 dépliants)     Emballage(s) – dépliants anglais     Emballage(s) – dépliants français Affiches infoVPH.ca à l'intention des adolescents *Nouveau Consultation en format PDF     affiche(s) en anglais     affiche(s) en français Dépliant sur le VPH à l’intention des parents  : *Nouveau Consultation en format PDF (1 emballage = 50 dépliants)     Emballage(s) – dépliants anglais    Emballage(s) – dépliants français Affiches infoVPH.ca à l'intention des parents *Nouveau Consultation en format PDF     affiche(s) en anglais     affiche(s) en français